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手配依頼用・会員登録用フォーム

この度は当サイトをご覧いただき、誠にありがとうございます。
当会へのご入会、お坊さん派遣のご依頼やお墓の清掃、お遺骨の引き取りなどのご依頼はFAX、もしくは下記メールフォームよりお願いいたします。
FAXによるお申し込みは、各お申し込み書をダウンロード後、印刷をしてご使用ください。
ご不明な点は、お気軽にお問い合わせください。

【電話でのお問い合わせ】
・ブリリアントユニバース TEL:0120-043-489
【ご注意】
・登録にあたっては会員規約をお読みください。【会員規約ダウンロード】
・会員登録では登録費用や会員費用などは一切かかりません。
・個人情報保護方針に関する規約は、【個人情報保護方針】をご確認ください。
【FAXでのお申し込みの場合】
・下記お申し込み書をダウンロードをして印刷し、お申込内容詳細をご記入いただき、FAXをお送りください。
会員登録申込書 会員登録申込書(pdf 36KB)
葬儀・法事法要の申込書 葬儀・法事法要の申込書(pdf 58KB)
生前戒名申込書 生前戒名申込書(pdf 48KB)
お墓参り代行・お墓清掃申込書 お墓参り代行・お墓清掃申込書(pdf 48KB)
お遺骨引き取り申込書 お遺骨引き取り申込書(pdf 37KB)

メールフォーム

お申し込み時は、メールフォームに必要な内容を記入していただき、「確認」ボタンをクリックしてください。
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通夜      時~
葬儀・告別式  時~
法要法事    時頃
※法事法要の時間についてはご希望の時間が前後する場合があります。
必須予定会場
必須予定会場名称
必須予定会場住所
必須予定会場電話番号
必須依頼葬儀社
必須依頼葬儀社電話番号
必須依頼区分
(読経内容)
必須宗派
必須菩提寺の有無
必須宗派
必須希望戒名
法号(日蓮宗) 法名(浄土真宗)
信士、信女 釋、釋尼
院信士、院信女
院日信士、院日信女 院釋、院釋尼
院居士、院大姉 院釋居士、院釋大姉
ご自身の性格、お仕事、趣味、特技、入れてほしい文字などのご希望
必須菩提寺の有無
必須依頼内容
必須墓所名称
※例:○○霊園
必須墓所の住所
必須墓碑銘(正面)
※例:○○家之墓
必須墓碑銘(側面、裏)
※例:平成○年○月吉日○○建立
必須墓石の場所・目印等
※○ブロック○区○号○番
必須お墓の面積
必須お墓の面積
必須宗派
必須菩提寺の有無
必須故人名
必須フリガナ
必須年齢
必須性別
必須生年月日
必須ご逝去日
必須菩提寺の有無
会員規約
ブリリアントユニバース(以下「当会」という)と、当会申込者(以下「加入者」という)とは下記に定める内容により、当会の利用契約(以下契約という)を締結します。

第1条 契約目的
この契約は加入者が将来行う葬祭において葬儀施行、通夜、葬儀式の法要及び四十九日、一周忌等法要に備え、予め当会に届け出をして、必要の時にその提供を受けることができるものとする。尚、入会金は無料とする。

第2条 目的の範囲
葬儀業者の紹介、葬儀式の演出、寺院及び仏教者の紹介、お遺骨の引き取り、代理お墓参り、墓地清掃、遺品整理、葬祭等に付随する物品の給付並びにその取次ぎの提供。

第3条 加入申し込み
本規約に同意の上、所定の申込書に必要事項を記入し、お申込みになれば加入できます。

第4条 加入者の名義変更
加入者の申し出による名義変更は予め当会の承諾を得て変更することが出来ます。

第5条 会員カードの発行
加入者には加入申込書による所定の手続きを行い、加入月の翌月に当会の加入者であることを証する会員証として発行致します。

第6条 カードの再発行
会員証を紛失されたときには、加入者からその旨の届け出があれば再発行します。この場合、旧会員証は無効となります。再発行の手数料として550円(消費税込)を申し受けます。

第7条 住所変更等の届け出
加入会者が、住所・連絡場所等を変更した場合は速やかに当会まで届け出て下さい。なお、この届け出を怠った場合には、当会が知った最終の住所又は居所あてに発した通知は通常到達するために要する期間を経過したときに加入者に到達したものとみなします。又、連絡場所等が変更となり、当会に届け出がない場合には、当会のサービス等の提供が受けられない場合がありますのでご注意下さい。

第8条 領収書の発行
当会で指定の銀行振込による受領証をもって、又は通帳の記載により領収書に代えさせて頂きます。

第9条 サービスの提供の内容
葬儀業者の紹介、葬儀式の演出、寺院及び仏教者の紹介、お遺骨の引き取り、代理お墓参り、墓地清掃、遺品整理、葬祭等に付随する物品の給付、並びにその取次ぎの提供。尚、加入者でないとサービスの提供は受けられません。

第10条 解約の申請
加入者から解約の申し出があった場合はその申し出により解約することが出来ます。申し出の日より入会は解除されます。

第11条 支払方法
第2条の施行申し込みの際は、当会指定の銀行へ事前に振込をしてください。

第12条 振込金額の返金
加入者の都合でサービス提供のキャンセルの場合は返金しません。当会の責任で契約の目的が果たせなかった場合は加入者に対して銀行振込にて返金させていただきます。

第13条 営業地域
【東京都】葛飾区、江戸川区
【千葉県】千葉市、市原市、野田市、流山市、松戸市、市川市、浦安市、船橋市、柏市、鎌ケ谷市、習志野市、我孫子市、八千代市、印西市、佐倉市、四街道市、成田市、富里市、八街市、酒々井町、栄町
【茨城県】取手市、守谷市

第14条 個人情報の取得、利用に関すること
当会は本契約に基づく利用目的を達成するために、個人情報(加入者の氏名、住所、契約番号、契約内容、金融機関、振込口座、年齢、生年月日、電話番号、メールアドレス、利用状況、家族の氏名等)の安全管理のために必要かつ適切な組織体制の構築及び会内規定の策定を行い、あらかじめ文書により入会者の同意(確認書)を得て取得し、サービスの提供、ご案内、維持管理、当会サービス等の宣伝印刷物等の送付の為に必要な範囲で利用させていただきます。

第15条 宣伝印刷物の送付等営業内容の停止に関すること
加入者は宣伝物の送付等、業務内容の停止の申し出をすることができます。

第16条 個人情報の開示、訂正削除に関すること
加入者は、当会に対して加入者自身の個人情報を開示するよう請求ができ、開示請求により万一登録内容が不正確又は誤りであることが明らかになった場合には当該情報の訂正、又は削除の請求ができます。

第17条 お問い合わせ窓口
ブリリアントユニバース
〒274-0067
千葉県船橋市大穴南3-1-4
フリーダイヤル 0120-043-489
必須送信確認
個人情報保護方針
ブリリアントユニバース(以下「当会」)は、お客様へ信頼のサービスを提供していくため、個人情報の保護に関する法律(以下「個人情報保護法」といいます。)を遵守し、以下の方針に基づき個人情報の保護に努めます。

1.個人情報の収集
当会は、利用目的をできる限り特定して、利用目的を公表又は通知し、必要に応じて明示したうえで、利用目的に必要な範囲内に限定して、適切かつ公正な手段により、お客様の個人情報をお預かりいたします。
お客様から集めた個人情報は、以下の目的で利用します。
 ・当会がお客様に提供するサービスにおいて利用するため。
 ・お客様に合ったサービスや情報を的確にお知らせするため。
 ・必要に応じてお客様に連絡を行なうため。

2.個人情報の利用
当会における個人情報の取得、利用、提供等に関して諸規則を策定し、これに基づき個人情報を適切に取り扱います。ご提供いただく個人情報は、お客様と当会の間のみ利用いたします。
 ・当会がお客様に提供するサービスにおいて利用するため。
 ・お客様に合ったサービスを提供するため。
 ・必要に応じてお客様に連絡を行うため。
 ・会計監査上の確認作業を行うため。

3.安全対策
当会ウェブサイトでは、お問い合わせの際にお客様の個人情報の入力、送信をお願いしています。
個人情報安全のため、外部からの不正なアクセス、個人情報の紛失・毀損・改ざん・漏えい、社外への不正な流出などへの危険防止に対する適切な安全対策を行なっています。
個人情報の適切な管理に努めるとともに、情報セキュリティに関する規程を設けて社員への周知徹底を実施しています。

4.個人情報の開示
個人情報は、以下のいずれかに該当する場合を除いて、いかなる第三者にも開示・提供いたしません。
 ・お客様の同意があった場合。
 ・刑事訴訟法第218条(令状による差押え・捜索・検証)等、その他法令に基づき開示を要求された場合。
 ・人の生命、身体又は財産の保護のために必要であって、お客様の同意を得ることが困難である場合。

お客様からご自身に関する情報の開示のご依頼があった場合は、請求者がご本人であることを確認させて頂いた上で特別な理由のない限り開示させて頂きます。
また、個人情報の登録内容の変更・訂正を希望される場合は、以下問い合わせ先へご連絡ください。

5.その他
本記載内容は、お客様にご連絡することなく変更される場合があります。変更後には、特別な場合を除き、本ページを更新した時から効力を生じます。
個人情報保護方針に関して、定期的な監査を行い、常に継続的改善に努めます。なお更新がある場合、本サイトに随時記載いたします。
また、当会ウェブサイトにおける個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ先は以下のとおりです。

ブリリアントユニバース
所在地:〒274-0067 千葉県船橋市大穴南3-1-4
電話 :047-404-2494 FAX:047-404-2495
責任者:茂木 匠